Herhaalrecept oogdruppels

Bent u bij Rijnzicht Oogkliniek onder behandeling en heeft u extra oogdruppels nodig? Vul uw gegevens hieronder in. Wij sturen dan de eerstvolgende werkdag een herhaalrecept oogdruppels naar uw apotheek. U kunt uw druppels daar vervolgens zelf ophalen.

Vraag uw herhaalrecept aan

Voornaam

Achternaam (verplicht)

E-mailadres (verplicht)

Geslacht (verplicht)
ManVrouw

Geboortedatum (DD-MM-JJJJ, verplicht)

Uw druppels (verplicht)

Uw oogarts (verplicht)

Naam apotheek (verplicht)

Plaats apotheek (verplicht)

Fax apotheek (verplicht)

Telefoonnummer apotheek (verplicht)

Eventuele opmerkingen